Via het onderstaande formulier kunt u uw van de apotheek gekregen herhaalrecepten makkelijk thuis aanvragen. Recepten aangevraagd op werkdagen voor 16.00 uur zijn (meestal) de volgende werkdag na 14.00 uur in de apotheek af te halen. U dient hiervoor dan wel het originele herhaalrecept mee te nemen en in te leveren.

 Velden met een zijn verplicht.

Receptdatum:

Receptnummer:

Recept volgnummer:

Naam:

Geboortedatum:

Telefoonnummer:

E-mail adres:

Geneesmiddel/ artikelnaam

Aantal

Toelichting

Afschrift formulier

Verzenden